Tests de confusion

 

Les tests de confusion du type Hess-Lancaster ou coordimètre de Weiss permettent une étude poussée des déséquilibres oculomoteurs d’un sujet. Alors que nous n’avons testé ces déséquilibres que dans la position primaire lors de la mesure des phories dissociées, ils permettent de tester le comportement du système oculomoteur dans les positions diagnostiques du regard. Ils seront indispensables en cas de diplopie pour rechercher la possibilité d’une parésie d’un muscle. Le coordimètre de Weiss permet en comparant les résultats obtenus avec les deux formes de mettre en évidence des problèmes dus à une anisophorie induite ou de séparer les hétérophories selon leur origine motrice ou accommodative.

Tous les tests que nous avons vus jusqu’ici étaient basés sur le même principe. Un objet unique était présenté au sujet; à l’aide d’un séparateur, chaque œil voyait une image différente de cet objet ; on demandait au sujet la position relative des extériorisations que l’on réalignait à l’aide d’un prisme.

Dans les tests de confusion, chaque œil du sujet voit un objet différent, un œil ne voyant pas l’objet fixé par l'œil opposé. On demande au sujet de superposer les deux objets. La position réelle des deux objets, lorsque le sujet les voit en superposition, permet à l’observateur de préciser le déséquilibre oculomoteur.

  1. Principe des tests de confusion
    1. Description du test de Hess-Lancaster
    2. Le sujet porte une paire de lunettes rouge-vert et a la tête placée dans une mentonnière montée sur une table mobile. Cette mentonnière possède un appuie-tête avec courroie pour obtenir une bonne immobilité de la tête. Sa position est réglée en hauteur pour que les yeux du sujet se trouvent exactement à la hauteur du point central d’un écran vertical placé à un mètre en avant. Cet écran, d’environ 1,50m de côté, est gris et marqué par des coutures formant des carrés de 5 cm de côté. Il porte des rivets qui indiquent les positions diagnostiques de regard. Deux torches lumineuses projettent sur l’écran une fente lumineuse fine d’une longueur d’environ 3 cm, l’une est rouge, l’autre verte.

      L’examinateur donne la torche projetant la fente verte au sujet dont l'œil droit porte le filtre rouge et l'œil gauche le filtre vert. Il prend la torche rouge. Il projette la fente rouge dans la position primaire et demande au sujet de venir placer la fente verte sur la fente rouge. On étudie à ce moment la déviation de l'œil gauche puisque l'œil droit fixe la fente rouge immobile alors que l'œil gauche, fixant la fente verte, peut se déplacer à volonté en commandant les mouvements de celle-ci jusqu’à l’obtention de la superposition. Le résultat est noté sur une feuille reproduisant l’écran. On prend bien soin de noter les directions des deux fentes, une absence de parallélisme permettant de mettre en évidence une cyclophorie éventuelle.

    3. Description du coordimètre de Weiss
    4. Le sujet porte toujours une paire de lunettes rouge-vert et a la tête placée dans une mentonnière. Celle-ci est placée de façon telle que les yeux du sujet soient à la hauteur du centre de l’écran placé devant eux à 50 cm devant. Cet écran a environ un mètre de côté, il est blanc. Sur l’une des faces (Forme Libre) sont imprimées des lignes rouges formant un quadrillage de 2,5 cm de côté et les positions diagnostiques de regard sont notées par des numéros écrits en rouge. . Le sujet dispose d’une torche lumineuse projetant une flèche rouge sur l’écran qu'on lui demande de placer sur l'un des numéros. Le test se passe dans une pièce éclairée normalement.

       

      L'œil droit porte le filtre rouge, il voit donc le fond rouge. Les traits rouges ne seront pas perçus puisque vus avec la même luminance que le fond (ils sont éclairés par la même lumière blanche que le fond et diffusent donc la composante rouge de la lumière éclairante qui seule traverse le filtre). Le spot lumineux rouge ayant une luminance plus importante sera perçu par cet œil droit comme plus lumineux sur le fond. Pour l'œil gauche qui porte le filtre vert, le fond sera vu vert, les traits et les numéros seront vus noirs puisque la lumière rouge est arrêtée par le filtre. Le spot ne sera pas perçu sur le fond vert puisque sa lumière rouge sera elle aussi arrêtée.

      Sur l’autre face (Forme à Choix Multiple) , il y a le même quadrillage et les mêmes numéros en rouge avec en plus un réseau de points noirs

      Avec la forme libre (FL) :

      L'œil droit porte le filtre rouge. Le fond blanc de l’écran est vu rouge. Les lignes rouges qui ne réémettent que les radiations rouges sont elles aussi vues rouges. Le contraste entre le fond et les lignes est si faible que le sujet voit un écran rouge uniforme. S’il projette la flèche rouge, la luminance de celle-ci est telle qu’elle sera vue plus brillante sur le fond rouge uniforme.

      L'œil gauche porte le filtre vert. Le fond blanc est vu vert. La lumière rouge des lignes est arrêtée par le filtre, celles-ci sont donc vues noires. Il en est de même pour les numéros. l'œil gauche voit donc un écran vert muni d’un quadrillage noir sur lequel sont portés les positions diagnostiques du regard.

      Avec la forme à choix multiple (FCM) :

      Les deux yeux perçoivent en plus de ce qu’ils voyaient avec la FL la trame de points noirs. Cette trame étant périodique, au centre de l’écran une fusion est possible même avec un décalage des axes visuels. Cette forme sollicite donc la fusion et aussi l’accommodation.

      L’examen avec la forme libre est comparable à celui pratiqué avec le dispositif de Lancaster (vision binoculaire totalement dissociée). Lorsqu’il existera une différence importante entre les résultats de l’examen avec la FL et avec la FCM, on sera en droit de suspecter l’intervention de la fusion ou de l’accommodation.

    5. Interprétation du résultat de l’observation
    6. L'œil droit du sujet est l'œil fixateur : il fixe la fente rouge immobile (ou le numéro) placée par l’examinateur. L'œil gauche est appelé l'œil localisateur car il commande la localisation de la fente verte. Prenons le cas suivant où le sujet indique qu’il voit les deux fentes superposées alors que vous voyez la fente verte à gauche de la fente droite. Sur l'œil cyclope, les deux extériorisations étant superposées, les images des fentes se trouvent sur les fovéas correspondantes. Les lignes de regard dissocié se coupent en arrière du plan de fixation. Le sujet est exophore pour cette position diagnostique.

  2. Interpretation des resultats
  3. Ces tests sont indispensables pour l’étude de tous les cas présentant une diplopie. Nous allons donner quelques idées sur l’interprétation des résultats obtenus. L’exploitation complète de ces tests peut être complexe et sort du domaine de ce cours.

    Sur tous les schémas, les positions repérées pour l'œil gauche localisateur sont placées à gauche et celles correspondant à l'œil droit localisateur sont placées à droite.

    1. Test de Lancaster
      1. Mise en évidence d’une hétérophorie :
      2. Les diagrammes pour l'œil droit et l'œil gauche ont même forme que le carré test. Ils sont décalés vers l’extérieur dans le cas d’une hétérophorie et vers l’intérieur dans le cas d’une ésophorie. Pour une hyperphorie, on a un décalage vertical.

        On a ici le cas d’une étudiante de 21 ans qui éprouve parfois des gênes. Son exophorie mesurée au Maddox dans la position primaire est de 16 D .

        Dans le cas d’une cyclophorie, les deux fentes ne sont pas placées parallèlement et les figures obtenues semblent avoir tourné. Dans le cas suivant, le sujet souffrait d’une diplopie persistante et devait porter un verre opaque. Cette exocyclophorie était consécutive à un traumatisme crânien. Cet exemple est donné par Hugonnier .

        La déviation peut varier avec la position de regard et l’on parle alors d’une hétérophorie avec syndrome en V ou syndrome en A. Dans le syndrome en V, l’ésophorie augmente (ou l’exophorie diminue) quand on passe de la position du regard en haut à la position du regard en bas . Les deux figures sont déformées et les bords internes ont les directions d’un " V ". Pour le syndrome en A, on observe l’inverse. " Le mystère, malheureusement, reste à peu près entier quant à la pathogénie, et le traitement n’est pas encore codifié de façon vraiment satisfaisante. "1

      3. Mise en évidence d’une paralysie :
      4. Dans un tel cas, le sujet présentera dans presque tous les cas une tropie. La paralysie se repérera par la déformation de l’une ou des deux figures obtenues.

        Si le système moteur d’un seul œil est atteint, le schéma obtenu avec cet œil sera le plus petit. Le muscle atteint sera celui dont le champ d’action est la direction où cet œil reste en arrière. Dans le cas suivant1, on constate que l'œil droit est l'œil atteint, qu’il reste en arrière lors d’une abduction, c’est donc le droit externe qui est atteint.

        Dans de nombreux cas, la paralysie du muscle d’un œil entraînera une hypéraction du muscle conjugué du parétique. Dans le cas suivant1, la patiente de 32 ans présente une paralysie du droit interne à la suite d’un accident de la circulation. 

        On constate la paralysie du droit interne droit (schéma plus petit pour l'œil droit localisateur) puisque l'œil droit reste en arrière en adduction (regard à gauche). L'œil gauche dans la position de regard à gauche a une hyperactivité.

    2. Le coordimètre de Weiss
    3. La FL donne des résultats assez voisins de ceux du Lancaster. Par rapport à ce dernier test, l'œil fixateur reçoit plus d’information (grille et points cardinaux). En plus, le filtre vert laisse passer plus de lumière que le filtre rouge pour créer une asymétrie. Cette asymétrie n’existe pas dans le Lancaster car les deux yeux sont placés dans des conditions identiques : perception maculaire d’une fente rouge ou verte. Cette asymétrie permettra de mettre en évidence une dominance oculaire. Par exemple, si l'œil droit est dominant, quand il sera fixateur l'œil gauche aura tendance à neutraliser au contraire quand l'œil gauche sera fixateur, l'œil droit aura tendance à fusionner.

      Hétérophories motrices et accommodatives :

      Cas d’un sujet ésophore de 5 D sans trouble fonctionnel. L’ésophorie est visible sur la FL et le sujet la compense sans difficulté sur la FCM. Il s’agit d’une ésophorie motrice.

      Cas d’un sujet2 de 30 ans, hypermétrope de 2,5 d qui est gêné en vision de près. La mesure des phories dissociées indique une orthophorie au loin et une ésophorie de 6 D au près. Avec la FL, on constate la rectitude alors qu’avec la FCM qui sollicite davantage l’accommodation on met en évidence une ésodéviation de 5 D .

      Cas d’un sujet2 de 22 ans présentant des gênes malgré une compensation correcte. Il présente une exophorie de 12 D au loin et de 16 D au près. On constate bien une exodéviation d’environ 15 D sur la FL avec un léger syndrome en V. Sur la FCM, il reste une exodéviation de 5 D , la compensation est donc imparfaite.

      Anisophorie induite par la compensation :

      On rencontre souvent des cas d’anisophorie passagère lors de l’adaptation d’une compensation à un sujet fort anisométrope. Le cas suivant est cité par Weiss . Il s’agit d’un enfant de 10 ans qui présentait une hypermétropie unilatérale de l'œil droit de 5 d . Avant compensation, il existait une ésodéviation de l'œil droit. On constate que les deux schémas avant compensation ont une taille identique alors qu’après compensation le schéma de l'œil gauche est beaucoup plus petit que celui de l'œil droit. Si l’on se réfère à ce que l’on a dit pour les paralysies, on pourrait penser qu’il existe une paralysie globale de cet œil gauche. En fait, il y a une anisophorie secondaire à la correction asymétrique. Lorsque le sujet porte constamment ses verres, il s’adapte à cette compensation et cette anisophorie secondaire a tendance à disparaître.

      Examen pratiqué sans verres compensateurs                      Examen pratiqué avec la compensation