L’hémorragie du corps vitré survient lorsqu’un écoulement de sang se produit à l’intérieur de l’oeil. Si cette hémorragie est sévère, elle peut provoquer une baisse importante de la vision, voire même une cécité. La science médicale commence à comprendre comment cette hémorragie survient. Ceci permettra la mise au point de nouvelles options thérapeutiques.
Qu’est-ce qu’une hémorragie du corps vitré?
Une hémorragie du corps vitré (ou hémorragie intra vitréenne) est une maladie oculaire qui consiste en une extravasation de sang dans l’un des différents espaces potentiels formés dans et autour du corps vitré, et qui a pour conséquence d’obscurcir la vue du patient Le corps vitré (également appelé vitré ou humeur vitrée) est une substance gélatineuse transparente qui remplit le segment postérieur, c’est-à-dire la cavité en arrière du cristallin. Il donne à l’oeil sa forme et sa consistance, garantit la rigidité du globe oculaire, maintient la rétine en place contre la paroi de l’oeil et empêche les rayons lumineux d’atteindre directement celle-ci. En cas d’hémorragie intra vitréenne modérée, le patient peut ne plus distinguer que quelques taches sombres, tandis qu’une hémorragie massive peut induire une perte sévère de l’acuité visuelle et réduire celle-ci à la seule perception de la lumière.
Le volume du corps vitré d’un oeil adulte est d’environ 4 ml, soit 80 % du volume du
globe oculaire. Le corps vitré est constitué à 99 % d’eau, le reste étant composé de
collagène et de glycosaminoglycanes (acide hyaluronique). Il contient en outre quelques autres éléments solubles comme des ions, des protéines et des cellules à
l’état de trace. Ces éléments sont responsables de la texture gélatineuse de l’humeur
vitrée qui demeure cependant transparente.
Le vitré est totalement avasculaire et ne contient donc aucun vaisseau sanguin. Il est
dépourvu d’élasticité et s’avère délimité plutôt par un réseau de fines fibres de collagène amarrées à la rétine périphérique, au corps ciliaire postérieur, à la partie postérieuredu cristallin et autour du nerf optique.
Selon la sévérité de l’hémorragie, un délai de plusieurs mois, voire davantage, est
nécessaire avant que le corps vitré réabsorbe le sang et que le patient recouvre sonacuité visuelle. Outre la perte de l’acuité visuelle qu’elle génère pour le patient, la
présence d’une hémorragie intravitréenne empêche souvent l’ophtalmologue d’explorer le segment postérieur de l’oeil et de diagnostiquer ou de traiter la cause de l’hémorragie.
En cas d’hémorragies massives ou répétées, il peut y avoir formation d’un tissu fibreux ou d’une cicatrice sur la rétine susceptible d’entraîner le décollement de la rétine et une diminution définitive de l’acuité visuelle ou la cécité.
Qui est atteint d’une hémorragie du corps vitré?
La prévalence de l’hémorragie du corps vitré est relativement parallèle à la fréquence
des pathologies sous-jacentes, laquelle est fonction de la population considérée, de
l’âge moyen des patients et de la zone géographique. Chez l’adulte, la rétinopathie diabétique proliférante est la cause la plus fréquente, tandis que chez le sujet jeune ce sont les traumatismes qui sont le plus souvent à l’origine des hémorragies intravitréennes. L’incidence de l’hémorragie du corps vitré spontanée est de l’ordre de 7 cas pour 100 000 habitants. On dénombre chaque année environ 35 000 nouveaux cas d’hémorragie intravitréenne dans l’Union européenne. L’hémorragie du corps vitré est le plus souvent associée à la rétinopathie diabétique (environ 60 % de l’ensemble des cas), à une lésion oculaire d’origine traumatique (environ 15 %) ou à d’autres facteurs (environ 25 %) tels qu’un épisode d’hypertension artérielle ou une hémorragie cérébrale (hémorragie sous-arachnoïdienne).
Des maladies sous-jacentes comme la leucémie peuvent également être responsables d’infiltrations de sang dans l’oeil. Parmi les mécanismes étiopathologiques de l’hémorragie du corps vitré figurent également une hémorragie de la rétine pathologique et une extravasation sanguine au sein de la rétine et du corps vitré à partir d’une autre zone intraoculaire. Dans ce cas, il semble que l’ischémie rétinienne, qui entraîne la libération de facteurs de croissance, essentiellement du VEGF (pour vascular endothelial growth factor – facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), du FGF (pour fibroblast growth factor – facteur de croissance fibroblastique) et de l’IGF-1 (pour insulin-like growth factor 1 – facteur de croissance insulinomimétique ou analogue à l’insuline), joue un rôle dans la pathogénie de l’hémorragie intra vitréenne.
Quels sont les traitements existants?
Aujourd’hui, les options thérapeutiques qui s’offrent au patient présentant une hémorragie du corps vitré sont relativement limitées. À l’heure actuelle, il n’existe aucun traitement médicamenteux. La plupart des spécialistes recommandent dans un premier temps de respecter un délai d’attente avec vigilance, pendant lequel il n’est prescrit aucun traitement médical, dans l’espoir d’une résolution spontanée de l’extravasation sanguine. Cette démarche n’est pas sans risques, notamment celui que l’hémorragie persiste et, si la cause en est une rétinopathie diabétique, que la maladie continue de progresser pendant le temps nécessaire à la résorption spontanée du caillot, si toutefois elle a lieu.
Cette attente vigilante n’est pas la seule solution. En effet, on peut opter pour une intervention chirurgicale appelée “vitrectomie”, qui consiste en l’ablation du corps vitré hémorragique, lequel est remplacé par un liquide de synthèse. Il s’agit de microchirurgie utilisant des instruments d’une très grande finesse pour découper le corps vitré et aspirer l’humeur vitrée. Après l’exérèse du corps vitré, le chirurgien peut traiter la rétine au laser (photocoagulation), découper ou retirer le tissu fibreux ou cicatriciel qui s’est formé sur la rétine, ou encore réparer les déchirures que présente la rétine. À la fin de l’intervention, on injecte dans l’oeil, soit une solution saline équilibrée, soit de l’huile de silicone, ou un gaz (perfluoropropane) pour remplacer l’humeur vitrée et rétablir une pression intraoculaire normale. Cette stratégie comporte desrisques, notamment la formation d’une cataracte (opacification de tout ou partie du cristallin) et la perte éventuelle de la vision de l’oeil opéré associée à un décollement de la rétine. Ces risques contribuent à limiter le recours à la vitrectomie en premièreintention.
Les options thérapeutiques non chirurgicales et expérimentales comprennent l’améliorationdes mécanismes naturels de réparation afin d’accélérer la dissolution et la liquéfaction du caillot ainsi que l’élimination des débris protéiques par les leucocytes.
Des études de cas font par exemple référence à des patients Rhésus positif (Rh+) chez lesquels pendant longtemps il n’a été constaté aucun signe de résolution de l’hémorragie intravitréenne. Il s’avère que ces patients ont été traités avec succès par injection intravitréenne d’anticorps appelés “immunoglobulines anti-Rh”, produit normalement utilisé pour prévenir la sensibilisation des mères Rhésus négatif (Rh-) après mise au monde d’un enfant Rh+. Dans les cas où l’attente vigilante s’est révélée infructueuse et où la chirurgie était contre-indiquée, les patients dont le groupe sanguin était Rh+ ont subi un traitement par injection intravitréenne d’immunoglobulines humaines spécifiques. Les anticorps dirigés contre le facteur Rhésus se sont apparemment révélés efficaces pour détruire globules rouges Rh+ présents dans le vitré.
Quels sont les traitements en développement?
En 2004, le premier médicament jamais développé pour le traitement de l’hémorragie du corps vitré est parvenu au terme du programme d’essais cliniques de phase III. La préparation contient une forme hautement purifiée d’hyaluronidaseovine pour injection intravitréenne. À l’heure actuelle, la demande d’agrément de ce médicament dans le traitement de l’hémorragie du corps vitré est examinée par les autorités américaines.
L’hyaluronidase est une enzyme naturelle qui digère certaines formes de polysaccharides, les protéoglycanes, qui entrent dans la composition de la matrice extracellulaire (MEC) présente dans de nombreux tissus conjonctifs de l’organisme, notamment au niveau de l’oeil. Après injection d’hyaluronidase dans le vitré, celle-ci dégrade les protéoglycanes de la MEC, entraînant ainsi la liquéfaction de l’humeur vitrée. Il semblerait que ceci présente en outre pour conséquence de séparer le corps vitré de la rétine, par décollement du corps vitré postérieur.
Quelles sont les perspectives à plus long terme?
L’hémorragie du corps vitré est toujours dans l’attente de la mise au point d’un traitement médicamenteux. Compte tenu du parallèle qui existerait entre sa prévalence
et la fréquence de maladies sous-jacentes comme le diabète, la recherche se doit à l’avenir d’explorer les facteurs impliqués en tant que promoteurs actifs de la rétinopathie diabétique proliférante. Les cibles maîtresses seront l’hormone de croissance et l’IGF-1. La prévalence de l’hémorragie du corps vitré peut encore être réduite par une meilleure prise en charge des autres pathologies sous-jacentes, comme les épisodes d’hypertension artérielle et la leucémie. Les premiers résultats d’études cliniques évaluant, en termes de réduction de l’hémorragie et de préservation de l’acuité visuelle, un traitement avec un analogue de la somatostatine à action prolongée chez des patients diabétiques porteurs d’une rétinopathie proliférante à un stade avancé ont été publiés. Après trois années de traitement, l’incidence de l’hémorragie du corps vitré et la nécessité d’une chirurgie vitréorétinienne ont significativement reculé chez les patients traités, par rapport au groupe placebo.
